Pré-diagnostic en ligne

Bienvenue sur notre utilitaire de pré-diagnostic, En quelques minutes, vous allez obtenir un pré-diagnostic selon votre situation personnelle, Merci de bien vouloir remplir le dossier médical en fichier ci-dessous en étant le plus complet possible. L’équipe médicale du Centre de fertilité l’Hermitage vous répondra dans les plus brefs délais.
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 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES 

Madame

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Homme

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 INFORMATIONS MEDICALES

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 DOSSIER FEMME 

ANTECEDENTS PERSONNELS

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  • Antécédents gynécologiques

Cycles

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Contraception

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  • Antécédents obstétricaux
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  • Antécédents médicaux et hygiène de vie

Maladies

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Hygiène de vie

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ANTECEDENTS HEREDITAIRES ET FAMILIAUX

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EXPLORATION GYNECOLOGIQUE

Echographie

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Ovaire

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Hystéroscopie

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Autres explorations

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 DOSSIER HOMME 

ANTECEDENTS PERSONNELS

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  • Antécédents médicaux et hygiène de vie

Maladies

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Hygiène de vie

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  • Antécédents uro-génitaux
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ANTECEDENTS HERIDITAIRES ET FAMILIAUX

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EXPLORATION DE L'AZOOSPERMIE

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 ANTECEDENT DE PMA DU COUPLE 

Antécédents IAC

Protocole

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Dose FSH

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E2 JhCG

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Nombres de follicules

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FIV

Protocole

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Dose FSH

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E2 JhCG

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Nombres de follicules

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 BILAN BIOLOGIQUE PRÉ-PMA 

BILAN FEMME

BILAN HORMONAL (À J2 DU CYCLE) :

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BILAN inféctieux

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BILAN CERVICAL

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BILAN HOMME

SPERMOGRAMME

 

SPERMOGRAMME 1

SPERMOGRAMME 2

Date

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SPZ/ml

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Mobilité % à 1H

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Mobilité % à 3H

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Tératospermie %

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Leucospermie

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Culture

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Bilan hormonal

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Bilan infectieux

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Autres Bilan

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Autres observations 

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35, Bd Anoual. Angle rue de la pépinière – Casablanca
Horaire d’ouverture du centre: 7H30 à 16H30
Téléphone : 05 22 86 47 99
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